Overleg Plegen Geestelijke

Het gebeurt niet vaak dat er in het New England Journal of Medicine (NEJM) over een kinderpsychiatrisch onderwerp wordt gepubliceerd. Maar gezien de toenemende (media en wetenschappelijke) aandacht voor dit belangrijke thema, hebben Leslie Miller & John V. Campo van de Johns Hopkins University School of Medicine een prachtig overzichtsartikel over depressie bij adolescenten geschreven. Hierin richtten zij zich op recente epidemiologische inzichten, klinische presentatie, behandeling, en ideeën voor toekomstig onderzoek cq nieuwe ontwikkelingen.

Epidemiologische inzichten

Het is bekend dat de prevalentie van depressie de afgelopen jaren is gestegen in alle leeftijdscategorieën, maar de stijging is het grootst onder adolescenten. In de Verenigde Staten (VS) komt dit nu neer op een lifetime prevalentie van 11.0% onder 11-18-jarigen, aldus de National Comorbidity Survey (Ruch et al., 2019). Deze toegenomen prevalentie is vooral zorgelijk in de context van de sterke stijging van suïcides onder jongeren. Alhoewel de suïcidecijfers nog altijd hoger zijn bij jongens, wordt er de afgelopen jaren in de VS een sterke toename van suïcides onder adolescente vrouwen gezien. Dit komt waarschijnlijk doordat zij steeds vaker kiezen voor meer gewelddadige en letale manieren zoals verhanging en verstikking (Ruch et al., 2019)

Zoals bekend zijn er verschillende factoren die het risico op depressie bij jongeren kunnen verhogen, zoals vrouwelijk geslacht, belaste familieanamnese, blootstelling aan trauma, chronische lichamelijke aandoening, systeemproblemen cq familieconflicten, en seksuele en gender minderheidspositie. Vroege herkenning van depressie bij jongeren blijft lastig en het feit dat deze risicofactoren weinig specifiek zijn maakt de tijdige opsporing en behandeling niet makkelijker. Zodoende heeft de American Academy of Pediatricians geadviseerd om jongeren tussen de 12 en 18 jaar jaarlijks te screenen middels de Patient Health Questionnaire (Zuckerbrot et al., 2018). De PHQ-9 is wel clinician-rated maar dat het slechts 9 items zijn maakt gebruik wel makkelijker.

 

Klinische presentatie

De criteria voor het vaststellen van de DSM-5-classificatie “depressieve stemmingsstoornis” verschillen niet tussen jongeren en volwassenen. Wel is van belang dat de DSM-5 erkent dat een prikkelbare stemming een specifiek symptoom kan zijn van een depressie bij jongeren. Echter komt (hetero-anamnestische) prikkelbaarheid zelden voor zonder dat er ook subjectief ervaren dysforie is. Een verlaagde stemming komt even vaak voor bij adolescenten en volwassenen met een depressie, maar insomnia, veranderingen in eetlust en gewicht, en verlies van energie komen vaker voor bij jongeren (Rice et al., 2019). Anhedonie en verminderde concentratie worden dan weer vaker door volwassenen ervaren. Verder is van belang dat een bipolaire stemmingsstoornis zich vaak eerst met een depressieve episode in de adolescentie presenteert (Mesman et al., 2013) en dat verdere diagnostiek en/of monitoring van het beeld van groot belang kan zijn (zie bijvoorbeeld link).

 

Behandelmogelijkheden

Vooropgesteld staat dat de behandeling in overleg gaat met de jongere en diens belangrijke naasten, zoals ouders. Het is van belang uit te leggen dat een depressie behandelbaar is en dat – helaas – een recidief depressieve episode vaak voorkomt bij jongeren; vooral wanneer behandeling niet wordt gestart of voortijdig wordt onderbroken. Hierbij is het van belang om eventueel stigma of andere verklaringsmodellen in het achterhoofd te houden en bespreekbaar te maken.

Goede samenwerking tussen eerstelijns- en specialistische zorg is belangrijk, en er zijn aanwijzingen dat het toepassen van kortdurende gedragstherapie in eerstelijns en in de algemene kindergeneeskundige zorg effectief zijn (Weersing et al., 2017a; Cheung et al., 2018).

Faramacotherapie

Wat betreft medicamenteuze opties, zijn selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) de middelen van eerste keuze (al is hier minder onderzoek naar gedaan dan bij volwassen populaties met een depressie). Ook bij jongeren wordt geadviseerd antidepressiva voor minstens 6 maanden (en bij voorkeur een jaar) te continueren wanneer de depressieve klachten in remissie zijn gegaan. Het advies is om in een lage dosering te starten, op te hogen naar een therapeutische dosering en het effect te evalueren na 6-8 weken. Bij onvoldoende respons is switchen naar een andere SSRI de volgende stap. Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar additiestrategieën bij jongeren met een depressie, maar hiervoor wordt verwezen naar het recente artikel van Dwyer en collega’s (2020).

SSRI’s en suïcidaliteit bij jongeren

Sinds begin jaren 2000 is er veel discussie geweest over het toenemen van suïcidegedachten en suïcidepogingen door gebruik van SSRI’s. Dit heeft er ook toe geleid dat de Amerikaanse FDA een “black-box warning” invoerde voor het voorschrijven van SSRI’s bij jongeren. Een nagekomen meta-analyse van RCT’s liet vervolgens zien dat er een kleine maar statistisch significante toename is van suïcidale gedachten en suïcidepogingen bij jongeren die antidepressiva gebruikten versus jongeren die placebo gebruikten, met een risk difference van 0.7% (95% betrouwbaarheidspercentage 0.1% tot 1.3%; Bridge et al., 2007). Data van recentere studies laten echter geen toename in suïciderisico zien door antidepressivagebruik (Ignaszewski et al., 2018), waarschijnlijk doordat er nu meer gebruik wordt gemaakt van suïcidaliteits-specifieke meetinstrumenten terwijl eerdere studies gebruik maakten van data over “adverse events”.

Psychotherapie

Een systematische review van de beschikbare trials heeft laten zien dat zowel cognitieve gedragstherapie (CGT) als interpersoonlijke psychotherapie (IPT) effectief zijn in de behandeling van depressie bij jongeren (Weersing et al., 2017b). Echter, als je het vergelijkt met volwassen, blijkt wel dat er onder jongeren met een depressie nog veel meer onderzoek naar psychotherapeutische behandelingen moet worden gedaan. Voorspellers van een slechtere therapierespons waren onder andere een ernstigere depressie, hogere scores op suïcidaliteitsitems, comorbide angst, gevoelens van wanhoop, en familie conflicten.

 

Nieuwe ontwikkelingen

Alhoewel er dus wetenschappelijk bewijs is voor effectieve psychotherapie en antidepressieve medicatie voor de behandeling van een depressie bij jongeren, is er meer onderzoek nodig naar hoe deze behandelingen geoptimaliseerd kunnen worden. Bijvoorbeeld, wie profiteert het meest van welke behandeling? Wanneer is het optimale moment om therapie te starten? We weten dat zelfs het adresseren van en psycho-educatie bij subklinische klachten verergering van symptomen kan voorkomen. En is enkel behandeling van de adolescent genoeg of moet het systeem per definitie mee behandeld worden? Van belang is uiteraard het systeem waarin een jongere opgroeit, zeker gezien er ook aanwijzingen zijn dat behandeling van depressie van de ouders ook de ontwikkeling van hun kind ten goede zal komen (Weissman et al., 2015).

Net als in de depressiebehandeling bij volwassenen, is er in het jongerenveld ook veel aandacht voor nieuwe behandelopties zoals repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) en ketamine-analogen. Therapieresistente depressies kunnen tegenwoordig ook bij jongeren behandeld worden met ECT. Hier wordt momenteel nog volop onderzoek naar gedaan.

Van groot belang in de huidige COVID-stituatie is eerdere herkenning en behandeling van depressie bij jongeren. Hierbij is hulp nodig van families, scholen, jongerennetwerken, zodat bestaande risicopredicatie paradigma’s kunnen worden ingezet met nieuwe strategieën zoals digitale interventies, intergenerationele risicomanagement en individualisering van zorg (o.a. Mesman et al., 2013; Cheung et al., 2018; de Jong & Hillegers 2021; Gunlicks-Stoessel et al., 2020).

 

Het besproken artikel uit NEJM:

Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385:445-449.

 

Overige referenties

Avenevoli S, Swendsen J, He J-P, Burstein M, Merikangas KR. Major Depression in the National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement: Prevalence, Correlates, and Treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.

Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2007;297:1683-1696.

Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Laraque D, Stein REK, GLAD-PC Steering Group. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): part II. Treatment and ongoing management. Pediatrics. 2018;141(3):e20174082-e20174082.

Dwyer JB, Stringaris A, Brent DA, Bloch MH. Annual research review: defining and treating pediatric treatment-resistant depression. J Child Psychol Psychiatry. 2020;61:312-332.

Gunlicks-Stoessel M, Klimes-Dougan B, VanZomeren A, Ma S. Developing a data-driven algorithm for guiding selection between cognitive behavioral therapy, fluoxetine, and combination treatment for adolescent depression. Transl Psychiatry. 2020;10:321-321.

Ignaszewski MJ, Waslick B. Update on randomized placebo-controlled trials in the past decade for treatment of major depressive disorder in child and adolescent patients: a systematic review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2018;28:668-675.

De Jong P, Hillegers MHJ. Interview “Wat is het effect van psychische problemen bij ouders? ‘Elk kind is gebaat bij een vroegtijdige check’” in Het Parool, 10-06-2021; hyperlink.

Mesman E, Nolen WA, Reichart CG, Wals M, Hillegers MHJ. The Dutch Bipolar Offspring Study: 12-Year-Follow-Up. Am J Psychiatry. 2013;170(5):542-549.
Rice F, Riglin L, Lomax T, Souter E, Potter R, Smith DJ, Thapar AK, Thapar A. Adolescent and Adult Differences in Major Depression Symptom Profiles. J Affect Disord. 2019;243:175-181.

Ruch DA, Sheftall AH, Schlagbaum P, Rausch J, Campo JV, Bridge JA. Trends in Suicide Among Youth Aged 10 to 19 Years in the United States, 1975 to 2016. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e193886. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3886.

Weersing VR, Brent DA, Rozenman MS, et al. Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2017a;74:571-578.

Weersing VR, Jeffreys M, Do M-CT, Schwartz KTG, Bolano C. Evidence base update of psychosocial treatments for child and adolescent depression. J Clin Child Adolesc Psychol. 2017b;46:11-43.

Weissman MM, Wickramaratne P, Pilowsky DJ, et al. Treatment of maternal depression in a medication clinical trial and its effect on children. Am J Psychiatry. 2015;172:450-459.

Zuckerbrot RA, Cheung A, Jensen PS, Stein REK, Laraque D, GLAD-PC Steering Group. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): part I. Practice preparation, identification, assessment, and initial management. Pediatrics 2018;141(3):e20174081-e20174081.