10 Nieuwigheden voor de klinische praktijk in 2019

(Leestijd: 3 - 5 minuten)
Top 10
Onze man voor de 2-maandelijke artikelselectie, Jurjen Luykx, keek terug op het afgelopen jaar en heeft een overzicht gemaakt van bevindingen gepubliceerd in 2018 die volgens hem (subjectief dus) het klinisch handelen van psychiaters zullen veranderen. Deze selectie is onderverdeeld in de onderstaande tien thema’s. Hieronder worden per thema steeds de bevinding(en) genoemd en de inschatting waarmee het klinisch handelen door de bevinding(en) zal veranderen.
 

 

 

 

 

1) Ook dit jaar is weer veel bewijs verzameld voor de effectiviteit en verdraagzaamheid van amisulpride: dankzij de Optimise studie die aantoonde dat maar liefst 56% van de volwassen gebruikers in remissie raakte en een studie onder patiënten met very late-onset schizofrenie (>60 jaar). Opvallend is steeds dat patiënten het middel zo goed verdragen. Zo komen sedatie en gewichtstoename zelden voor. De bevindingen maken dat psychiaters zich nog actiever moeten inzetten om dit middel niet als laatste redmiddel voor te schrijven (dus na clozapine); zij kunnen dit doen door het middel regelmatig voor te schrijven (in Nederland met artsenverklaring) maar ook door actief te blijven lobbyen om het middel in Nederland geregistreerd te krijgen.

 

2) Wellicht het meest belovende nieuwe psychofarmacon dat onderzocht werd dit jaar was brexanolon, een middel analoog aan allopregnalon, een modulator van de GABAa-receptor. IV toegediend bleek het na 60 uur effectief in reduceren van depressieve klachten bij vrouwen met peripartum depressie. De langere termijneffecten zijn echter minder overtuigend. De bevinding is nog niet direct klinisch toepasbaar maar wellicht komt het middel snel op de markt.

 

3) Twee belangrijke bevindingen dit jaar laten zien dat zelfmedicatie een onwaarschijnlijke verklaring is voor de verhoogde incidentie van nicotineafhankelijkheid bij patiënten met psychose. Ten eerste vonden Scandinaviers dat adolescenten die >10 sigaretten per dag rookten rond de leeftijd van 15, drie keer meer risico liepen op het ontwikkelen van psychose tot hun dertigste. Ten tweede vonden Nederlandse onderzoekers in een longitudinale studie dat roken in de loop der tijd geassocieerd was met meer psychotische verschijnselen dan niet-roken . Gezien de verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patienten met psychose is het belangrijk dat artsen zich meer inzetten om stoppen met roken te stimuleren in deze patiëntengroep (hoewel dat meestal geen gemakkelijke zal zijn).

 

4) Op gebied van de farmacologische behandeling van PTSD zijn interessante nieuwe inzichten verkregen. In chronische PTSD is prazosine ineffectief, zo bleek uit een dubbelblinde RCT. Propranolol, daarentegen, gegeven anderhalf uur voor een reactiveringssessie eens per week gedurende 6 weken, bleek effectief in het reduceren van PTSD-verschijnselen bij patiënten met PTSD ten opzichte van placebo. Tenslotte bleken exposuretherapie, sertraline en exposure + sertraline dezelfde succespercentages in de behandeling van PTSS te geven. De consequenties voor de klinische praktijk zijn: het voorschrijven van prazosine of andere alfa-1 blokkers in chronische PTSD lijkt niet zinvol; propranolol kan overwogen worden om reactiveringssessies effectiever te maken; en indien beschikbaar zou als eerste behandeling gezien de bijwerkingen voor exposuretherapie en niet een SSRI kunnen worden gekozen (dit laatste is conform de huidige richtlijn).

 

5) Ook dit jaar nam het bewijs voor het beperkte effect van haldol bij ernstig zieke patiënten toe. Eerder werd aangetoond dat terminale patiënten met delier geen baat hebben van dit middel. Dit jaar werd aangetoond dat IC-patiënten geen baat hebben van dit middel. Kortom, gebruik haldol terughoudend bij delier in ernstig zieke patiënten of patiënten in de laatste levensfase.

 

6) Een grote netwerk meta-analysis vond dat alle antidepressiva effectiever zijn dan placebo en dat vortioxetine, escitalopram en agomelatine als voorkeursantidepressiva mogen worden beschouwd op basis van effect en bijwerkingen; aangaande de TCA’s bleek amitriptylline het meest effectief en best verdragen. Gezien eerder geleverd bewijs dat escitalopram en sertraline als eerste keuze mogen worden beschouwd, vanwege de kosten en om praktische redenen (geen laboratoriumonderzoek nodig tijdens instellen) verkiest dit DJP-redactielid daarom in eerste instantie nog steeds escitalopram bij depressies die om farmacologische behandeling vragen.

 

7) Een DJP-hoogtepuntje dit jaar was het verschijnen van de app van Acute Psychiatrie, waarin onder andere interactieve stroomschema’s zijn opgenomen om zo snel mogelijk tot een concrete behandel- of diagnostische beslissingen te komen in de klinische praktijk. Ook in NTvG stonden de auteurs stil bij acute psychiatrie.

 

8) Ook dit jaar werd weer bewijs gevonden voor het kortdurende effect van ketamine op depressieve verschijnselen: intranasale esketamine in combinatie met antidepressiva is effectief 4 en 24 uur na toediening, maar niet na 25 dagen; op suïcidale gedachten is het effect alleen merkbaar 4 uur na toediening. Samen met de consensus statement die vorig jaar verscheen is deze behandeling daarom verre van direct en algemeen toepasbaar in de klinische praktijk.

 

9) Een RCT vond geen toegevoegde waarde van mirtazapine indien patiënten met een depressie na 6 weken niet op een SSRI of SNRI reageerden. Additiestrategieën bij antidepressiva blijven daarom nog wat ongewis (behoudens lithium uiteraard).

 

10) Het klinisch nut van genotyperen van CYP450-enzymen lijkt vooral van toepassing op voorspellen van bijwerkingen. De relatie tussen het succes van escitalopram en 2C19 genotype vertoonde in een retrospectieve studie een U-vorm: slow metabolizers hebben waarschijnlijk door meer bijwerkingen minder kans op respons, terwijl rapid metabolizers minder kans hebben op respons waarschijnlijk door beperkt effect. Een review concludeert dat de meeste commercieel aangeboden genetische tests die respons op antidepressiva voorpellen thans van onvoldoende waarde voor de klinische praktijk zijn, maar dat CYP450-enzymen genetisch testen wel van nut kan zijn voor het voorspellen van bijwerkingen van antidepressiva.