Placebo: het nieuwe antidepressivum

(Leestijd: 2 - 4 minuten)

Het Placebo effect wordt veelvuldig aangehaald als er wordt gediscussieerd over de meerwaarde en het effect van antidepressiva op patiënten met een ernstige depressie. In de media wordt dat vaak vertaald alsof dat antidepressiva geen effect hebben. Dat is gelukkig geen juiste voorstelling van zaken omdat het placebo effect van antidepressiva erg effectief is vergeleken met geen behandeling. De gedachten aan het slikken van een pil waarvan je denkt dat het een antidepressivum is, is op zichzelf al erg effectief en kan helend werken. Zie hier voor eerdere publicaties over placebo op onze site (Hier en hier). De vraag is of dit effect ook zichtbaar is in het brein. Hierover zijn al enige aanwijzingen in de literatuur (link).

Onlangs verscheen er in JAMA Psychiatry (zie hier) een interessante studie over wat er nu precies gebeurd in de hersenen als depressieve patiënten een placebo nemen.  Met behulp van PET-scans van het mu-opioid receptor (MOR) neurotransmitter systeem werd nagegaan wat een placebo tablet precies doet in de gebieden van het brein die betrokken zijn bij emotie, pijn, sociale processen en stress.

Wat is er precies onderzocht?
35 patiënten met een ernstige depressieve stoornis werden geïncludeerd en moesten 2 fases doorlopen. De eerste fase bestond uit een cross-over design met 2 gerandomiseerde weken. De ene groep kreeg in de eerste week een placebo pil waarbij de onderzoekers vertelden dat het een antidepressivum was (actieve placebo) en de andere groep kreeg in de eerste week een placebo waarbij werd gezegd dat het een placebo was (inactieve placebo). In een cross-overdesign werd voorafgaand aan de week en na 1 week vragenlijsten afgenomen en na 3 dagen washout periode werd de andere week gestart.
Bovendien werd er na de eerste week ‘actieve placebo’ tijdens de PET-scan een ‘acute placebo’ toegediend in de vorm van enkele injecties met zoutoplossing waarbij werd verteld dat dit middel een antidepressief effect had. Dit werd gedaan om zowel het effect van een langdurig placebo (de actieve placebo) als een acute placebo (de injecties) te meten.
De daaropvolgende fase 2 bestond uit 10 weken gebruik van een SSRI (meestal citalopram) waarbij wekelijks vragenlijsten werden afgenomen.

Wat zijn de resultaten?
Patiënten hadden bij zowel de actieve placebo als de acute placebo (de injectie) een significante reductie van de depressieve symptomen. Bovendien waren de placebo effecten zichtbaar op de PET-scans. Er was een verhoogde activatie van het MOR-neurotransmitter-systeem bij de patiënten die minder depressieve klachten hadden bij de behandeling van placebo. Bovendien waren de patiënten die goed reageerden op placebo, ook diegenen die goed reageerden op de antidepressieve behandeling van fase 2.
Het was zelfs zo dat MOR-activatie enige voorspelbaarheid geeft in hoeverre patiënten op zullen knappen van antidepressiva behandeling (in de post-hoc analyse werd 43% van de variantie hierdoor verklaard). Ook is het bijzonder dat een simpele meting van het placebo effect in de eerste week met vragenlijsten ook een belangrijke voorspeller kan zijn van antidepressiva respons (46% van de variantie verklaard).

Wat betekent dit voor de praktijk?
Het vernieuwende aan het onderzoek is dat er voor het eerst wordt gekeken naar de rol van het MOR systeem bij de placeborespons van depressieve patiënten. De analyse past bovendien in het huidige trend van de precision medicine; een (actieve) placebo response is een goede voorspeller van het effect van antidepressiva en moet dan misschien wel beschikbaar zijn voorafgaand aan de behandeling met antidepressiva.
Ook is het opvallend dat het placebo effect en het antidepressieve effect met elkaar lijken te samenwerken met als gevolg dat mensen meer opknappen. Dit veranderd ook onze blik op de discussie in de media van het placebo-effect bij patiënten met een depressie. Je kan daarom niet zonder meer zeggen dat je het antidepressiva effect van het placebo-effect mag aftrekken om een uitspraak te doen over de meerwaarde van het antidepressivum.
Bovendien, als deze endogene placebo effecten het antidepressiva effect beïnvloeden kun je je afvragen of je placebo-responders wel moet excluderen uit de RCT’s (dat gebeurt nu in de meeste antidepressiva trials). Dit zou dan een verkeerde vertekening van je uitkomsten kunnen betekenen.